Paratireoidectomia subtotal no tratamento do hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica / Subtotal parathyroidectomy in the treatment of secondary hyperparathyroidism to chronic renal disease

Objetivos: apresentar os resultados obtidos com a paratireoidectomia (PTX) subtotal em pacientes com hiperparatireoidismo (HPT) secundário àinsuficiência renal crônica (IRC), enfocando a contribuição e as dificuldades técnicas da cirurgia. Pacientes e Métodos: no período de janeiro de 1998 ajunho de 2005 foram operados consecutivamente no Hospital Universitário Antonio Pedro, 33 pacientes renais crônicos portadores de HPT secundário. Ascirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião e a mesma equipe de nefrologista se encarregou do controle pré e pós-operatório. Esse grupo foiconstituído por 19 homens e 14 mulheres com idade média de 40,5 (16/68) anos e todos se encontravam em tratamento dialítico regular, com tempo médiode diálise de 113 (20/189) meses. Além dos cuidados habituais, todos os pacientes receberam calcitriol após as três últimas sessões de diálise queantecederam a cirurgia. Resultados: os resultados mais expressivos se refletiram sobre o aparelho músculo-esquelético e foram muito significativas as remissões das queixas de dor ósteo-articular, fraqueza e prurido; as calcificações não vasculares foram reabsorvidas e sinais de remineralização ósseaforam identificados após a cirurgia. As complicações pós-operatórias mais freqüentes foram a rouquidão transitória (21%), a hiperpotassemia (12%) e osangramento pós-operatório (12%). Nesse grupo há uma recidiva comprovada e já reoperada e dois pacientes encontram-se em fase de investigação, por provável insucesso na cirurgia, já que o PTH continua elevado. Os resultados menos favoráveis foram mais freqüentes nos casos onde foram encontradas apenas três glândulas paratireóides. Não houve mortalidade operatória. Conclusões: a PTX subtotal pode ser realizada com segurança e é efetiva para a remissão de diversas manifestações do HPT secundário, desde que continuem sob rigoroso controle clínico para evitar possíveis recidivas por hiperplasia do resíduo glandular.

Objective: to report the results obtained with subtotal parathyroidectomy (PTX) in patients with hyperparathyroidism (HPT) secondary to chronic renaldisease (CRD), focusing on the contribution and technical difficulties of the surgery. Methods: From January of 1998 to June of 2005, thirty-three end-stagerenal disease (ESRD) patients consecutively underwent PTX in the university hospital. Their mean age was 40.5 years; Nineteen were male, and 14 female.Mean time on dialysis was 113 months. Surgeries were accomplished by the same surgeon and the same nephrologist was in charge of the pre- andpostoperative care of the whole patients. Among the clinical manifestations those related to the osteopathy were the most prevalent ones. All patientsunderwent preoperative care and received calcitriol after the last three dialysis sessions that preceded the surgery. Results: the most expressiveimprovements pertained to the muscle-skeletal system. The alleviation of bone pain, joint pain, muscle weakness and itch were marked. Extra-vascularcalcifications were reabsorbed and radiological signs of bone remineralization were identified after the surgery. The most frequent postoperativecomplications were temporary hoarseness (21%), hyperkalemia (12%), and postoperative bleeding (12%). So far, we have faced one proven recurrencethat was managed by a surgical reintervention. In addition, PTH continues to be high in two patients who are undergoing prepare for a new surgery. Bad results seemed to be more frequent on patients in which only three parathyroid glands were found during the operation. Surgery was not associated to fatalities. Conclusions: subtotal PTX can be accomplished with safety in ESRD patients being effective for the alleviation of several manifestations of the secondary HPT. Patients should be maintained under strict clinical control to monitor for recurrences due to hyperplasia of the residual glandular tissue.

Evolução da doença óssea após o transplante renal / Evolution of bone disease after renal transplantation: correlation between biochemical parameters and histopathological findings

Um transplante renal bem sucedido pode corrigir a maioria das anormalidades metabólicas que causam a osteodistrofia renal. Porém, crescentes evidências mostram que a doença óssea pode constituir um importante problema clínico após o transplante renal. Neste estudo, avaliou-se, prospectivamente, a evolução da doença óssea através da análise da histomorfometria óssea e de parâmetros laboratoriais de pacientes antes e após seis meses de um transplante renal bem sucedido. Ao todo, 25 pacientes (18M/7F), com idade mediana de 37 anos (20-58), foram incluídos no estudo. Vinte e três estavam em hemodiálise e 2, em CAPD; a duração mediana em diálise foi de 23 meses (9-88). Análise histomorfométrica das biópsias ósseas foi obtida em 20 pacientes. No pré-Tx, doze apresentavam doença adinâmica, 3, lesão mínima, 3, doença mista e 2, osteíte fibrosa. No pós-Tx, onze apresentavam doença adinâmica, 8, lesão mínima e 1, osteomalácía. Apesar de termos encontrado uma freqüência de doença óssea adinâmica comparável no pré e no pós-Tx, os pacientes acometidos nas 2 fases do estudo não eram exatamente os mesmos. Dos 12 casos de doença adinâmica no pré-Tx, 5 melhoraram a formação e mineralização óssea passando a lesão mínima, e sete, permaneceram como doença óssea adinâmica. Os pacientes com lesões relacionadas ao hiperparatireoidismo evoluíram com melhora ou resolução completa dessas alterações. Entretanto, cinco evoluíram com doenças de baixo turnover ósseo (4 com doença adinâmica e 1 com osteomalácia). Três dos 4 pacientes que evoluíram como adinâmicos apresentavam persistência dos depósitos de alumínio e/ou ferro em suas superfícies ósseas. 0 outro e aquele com osteomalácia apresentavam hipofosfatemia e PTHi elevado. Os parâmetros laboratoriais também tiveram uma tendência à normalização. Os dois únicos pacientes hipercalcêmicos no pós-Tx apresentavam doença óssea de baixo turnover. Após o Tx, o nível do magnésio caiu e o do cloro, aumentou. Os pacientes com valores normais de fosfatase alcalina óssea no pré-Tx evoluíram com aumento significante deste parâmetro. Não houve correlação entre fosfatase alcalina óssea e PTHi no pós-Tx. O PTHi reduziu-se significantemente naqueles com valores iniciais aumentados, poreém, 4 persistiram com PTHi acima do normal. No pós-Tx, não houve correlação da fosfatase alcalina óssea ou do PTHi com qualquer dos parâmetros histomorfométricos...

Effects of in-center daily hemodialysis upon mineral metabolism and bone disease in end-stage renal disease patients

CONTEXT: Alternative hemodialysis schedules have been proposed to improve the quality of the dialysis. Nonetheless, their influence upon mineral and bone disorders is unknown. OBJECTIVE: To report the impact of a daily hemodialysis schedule upon the lesions of renal osteodystrophy. TYPE OF STUDY: Prospective non-controlled study. SETTING: Public University Hospital. PARTICIPANTS: Five patients treated by daily hemodialysis for at least 24 months. INTERVENTION: Daily dialysis sessions were accomplished with non-proportional dialysis machines without an ultrafiltration control device, with blood flow of 300 ml/min, bicarbonate dialysate ([Ca]=3.5 mEq/L) at 500 ml/min, and low-flux membrane dialyzers. Sessions were started at 6:00 p.m. (except Sundays) and lasted 2 hours. MAIN MEASUREMENTS: Serum levels of Ca and P from the last 6 months on conventional hemodialysis for the same patients were used for comparison with each semester of daily hemodialysis. Bone biopsies and PTH levels were obtained at the end of the conventional hemodialysis period and then again after 2 years of daily hemodialysis. RESULTS: Mean serum calcium was significantly higher during the second and third semesters of daily dialysis [10.0 mg percent (SD 0.6), and 10.0 mg percent (SD 0.8), respectively] compared to standard dialysis [9.4 mg percent (SD 0.8)], p < 0.05. Mean values for phosphorus were significantly lower during every semester of daily hemodialysis [6.3 mg percent (SD 1.8), 5.8 mg percent (SD 1.7), 6.0 mg percent (SD 1.7), and 6.0 mg percent (SD 1.8)] compared to standard dialysis [7.2 mg percent (SD 2.7)], P < 0.05. Variations in mean Ca x P product followed the same pattern as for phosphorus [59.5 (SD 16.0), 57.1 (SD 16.3), 59.8 (SD 17.7), and 58.31 (SD 20.9) vs. 68.6 (SD 27.3), P < 0.05]...

Calcium acetate versus calcium carbonate in the control of hyperphosphatemia in hemodialysis patients

CONTEXT: Hyperphosphatemia has an important role in the development of bone and mineral abnormalities in end-stage renal disease (ESRD). OBJECTIVE: To compare the phosphorus binding power and the hypercalcemic effect of calcium acetate and calcium carbonate in hemodialysis patients. TYPE OF STUDY: Crossover, randomized, double-blind study. PLACE: A private hospital dialysis center. PARTICIPANTS: Fifty-two patients who were undergoing regular hemodialysis three times a week ([Ca++] dialysate = 3.5 mEq/L). PROCEDURES: Half of the patients were started on 5.6 g/day of calcium acetate and, after a 2 week washout period, received 6.2 g/day of calcium carbonate. The other half followed an inverse protocol. MAIN MEASUREMENTS: Clinical interviews were conducted 3 times a week to monitor for side effects. Determinations of serum urea, calcium, phosphorus, hematocrit, Kt/V and blood gas analysis were obtained before and after each treatment. RESULTS: Twenty-three patients completed the study. A significant increase in calcium plasma levels was only observed after treatment with calcium carbonate [9.34 mg/dl (SD 0.91) vs. 9.91 mg/dl (SD 0.79), P < 0.01]. The drop in phosphorus levels was substantial and significant for both salts [5.64 mg/dl (SD 1.54) vs. 4.60 mg/dl (SD 1.32), P < 0.01 and 5.89 mg/dl (SD 1.71) vs. 4.56 mg/dl (SD 1.57), P < 0.01, for calcium acetate and calcium carbonate respectively]. The percentage reduction in serum phosphorus (at the end of the study) per milliequivalent of salt administered per day tended to be higher with calcium acetate but statistical significance was not found. CONCLUSION: Calcium acetate can be a good alternative to calcium carbonate in the handling of hyperphosphatemia in ESRD patients. When calcium acetate is used, control of hyperphosphatemia can be achieved with a lower administration of calcium, perhaps with a lower risk of hypercalcemia